信用扬帆 改革领航 监管提效—纵深推进赣州市医保基金监管信用体系试点建设

访问量:发布时间:2021-07-14 11:18来源:市医疗保障局字号:

自列为全国医保基金监管信用体系建设试点城市以来,在国家局、省局的关心支持下,赣州市委、市政府高度重视,抓住机遇,紧扣试点要求,大胆先行先试,探索实践医保基金监管信用体系建设的“赣州模式”,中期评估获“优秀”后,我市再接再厉,抢抓改革机遇,试点成效更加显现。省委书记刘奇对我市医保改革作出肯定批示,省医保局发文全面推广,获得赣州市2020年度信用建设优秀案例,信用中国等媒体广泛报道。

一、信用扬帆,“三导六做”展现信用“赣州做法”

(一)坚持“目标导向”,做精+做实

一是做精为目标,聚焦3类主体。精选定点医院、医保医师及经办机构做试点,全面建成“4+7+X”制度体系闭环,做细评价指标体系,嵌入协议、DIP、分级分类等业务管理,充分激发信用基础性作用,成功打造“373”精品试点工程。

二是做实为目标,落实信用监管。建立“季度调整、年终报告”评价机制和“线上评分、线下抽查”动态管理机制,开展专项信用检查,因102家医院受到处罚、3家定点医院和15名医师因上传虚假信息,被下调评分。通过信用平台、医保电子凭证等渠道公示了15203份信用报告,结果符合社会信用“菱形结构”。

(二)坚持“问题导向”,做特+做细

一是做特民营医院信用,破题公平性问题。变“严管为主”为“奖惩结合”,激励247家民营医院“跳起来摘桃子”,5项专用指标让119家信用良好民营医院脱颖而出,分别获得带量招采、异地定点、基金预拨等政策倾斜。

二是做细内部管理,破题主动性问题。将医师信用与医院信用挂钩,医师和经办人员收入、荣誉与信用等级挂钩,信用修复与学习考核挂钩,“三个挂钩”倒逼细化内部管理。实现一级以上医院583个专职医保科室“全覆盖”、106家二级以上医院院端智审系统主动“全覆盖”、经办机构11个存量问题“全清零”;医院、医师协会主动组织信用培训和提醒座谈12次;全市14620名医师和402名经办人员全部通过“赣州市医疗保障信用培训与考核平台”学习考试,主动申请信用修复12例。

(三)坚持“结果导向”,做大+做强

一是分级分类运用做大范围。医保政策方面,B级以上医院中,新增10家慢病定点、66家异地定点、18家特药报销资格;基金管理方面,16家医院因信用较差被暂停定点澳门现金赌场,2名D级医师被暂停处方权,5名经办人员被通报批评;基金支付方面,32家A级和103家C级医院基金预付分别被增加3%和下调5%。

二是联合奖惩做强机制。出台《备忘录》,强势推开23条联合奖惩措施。32家A级医院享受“绿色通道”和“容缺受理”等激励措施,2家三级公立医院评B级院长被减薪,1家专科医院被取消“困难企业”帮扶。2家涉嫌犯罪列入信用异常名录。

二、改革领航,全域联动形成信用“赣州优势”

一是系统化医保改革联动。赣州承接了4项国家级和2项省级试点。系统集成的改革为信用建设夯实了基础:市县垂直管理是体制保障,人员力量和经费保障成为“双优势”;“1+3”监管架构是组织保障,“执法+稽核”双线横到底纵到边让监管“无盲区”;加上DIP支付方式和医药管理等运用支撑,“不能骗”的监管体制全面构建。

二是综合性监管闭环联动。聚焦“两试点一示范”,“跳出信用看信用”,创新监管方式,建立多方参与、一案多查等监管机制,组建127人的医院专家团队和93人的社会监督员队伍;推进智慧监管,建成贯穿事前、事中、事后全流程的智能审核系统,与信用系统、数据互享结果互用,依托“周提醒、月整改、季通报”机制,挽回基金损失790万元,基金实收率100%。“不敢骗”的监管机制织密扎牢。

三是社会化信用对接联动。将“医保信用”列为赣州“社会信用”重点项目主推,形成政府主导、部门共建、行业自律、社会监督的工作格局。市领导直接挂帅联席会议,12个成员单位一体化推进,列支专项经费370万、专题研究调度20余次、新闻发布3次、诚信大讲堂8期,信用数据共享2万余条,客家话宣传片、兴国山歌等信用作品唱响赣南大地,“不想骗”社会氛围悄然增长。

三、监管提效,三个提升力创信用“赣州成效”

一是基金监管效能进一步提升,全市违规数据检出率同比下降了56.27%,基金监管各项指标位列全省前茅。二是医药澳门现金赌场行为进一步提升,赣州市医疗保障研究院满意度调查显示:我市诊疗便利度、基金合规和医患关系满意度达到88.4%、80%、83.1%,同比平均提高5%以上。三是基金使用效能进一步提升,今年上半年我市住院患者平均药费下降4.28%,基本医疗保险基金总支出47.28亿元,增幅同比下降3.72%,基金抗风险能力进一步增强。

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